ビッグママ治療室では、問診票を先にご自宅にお送りしています。

ゆっくりと、いままでの貴方の身体のことを振り返りながら記入してみて下さいね。

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初診日付	年	月	日	紹介者名

氏名				男女	
生年月日	年	月	日生		歳

住所


電話番号						連絡先電話番号

携帯電話番号					メイルアドレス

仕事の種類						仕事の内容


家族構成



血圧				体重			身長

肉親の病気の遺伝的傾向  (成人病など）

☆いま一番つらい症状は何ですか？☆
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